Contactformulier

In verband met de huidige AVG wet is het van belang dat er geen persoonlijke / medische informatie uitgewisseld wordt via de mail.

U kunt via dit contactformulier een bericht sturen aan de assistente.

Heeft u een medische of persoonlijke vraag, dan vragen we u om u aan te melden bij het patientenportaal. Dit is eenmalig. Hierna kunt u gebruik maken van een eConsult.

Stap 1 van 2
Persoonsgegevens

Persoonsgegevens

Geboortedatum

Vraag

Stap 2 van 2
Samenvatting

Vraag en gegevens

Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
--
E-mailadres
Telefoonnummer
Onderwerp
Vraag

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Vraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord